Doporučení ke krokům v oblasti zdravotní bezpečnosti a střednědobému výhledu pandemie viru SARS-CoV-2

Stanovisko Mezioborové skupiny pro epidemické situace k 17. 2. 2022

Východiska

Pandemie viru SARS-CoV-2 způsobila v uplynulých dvou letech Česku ohromné škody na životech, zdraví i hospodářství – rozsahem například větší, než součet veškerých škod způsobených živly za celou historii samostatné České republiky.
Český stát nesmí připustit, aby se něco podobného opakovalo v budoucnu.
Zajištění zdravotní bezpečnosti musí být chápané jako důležitý úkol státu, podobně jako bezpečnost vnitřní či vnější.
Z průběhu pandemie je nutné se poučit. Nadcházející období ústupu vlny omikron je potřeba využít k přípravě na možná budoucí rizika, ať už spojená s návratem vyšší virové nálože na podzim 2022, vznikem nových variant viru SARS-CoV-2 nebo v budoucnu s možností rozšíření nových virů.
Pandemie viru SARS-CoV-2 není z dlouhodobého hlediska nejvážnějším rizikem, se kterým jsme se mohli setkat. Potenciál biologických rizik v průběhu dalších let i dekád spíše poroste a v případě, že nastanou, budou se s nimi muset vypořádavat ty samé státní instituce. Investice do pandemické připravenosti jsou tak i předpokladem lepšího zvládnutí předvídatelných budoucích rizik.

Střednědobý výhled

S poklesem vlny omikron a příchodem jara očekáváme sezónní ústup epidemie, daný i silou sezónních vlivů [1]. Situace na podzim 2022 je predikovatelná obtížně. V zásadě závisí na další evoluci viru SARS-CoV-2, poklesu imunity populace v čase, opakované vakcinaci, případné dostupnosti nové generace vakcín a dostupnosti účinné léčby. Navzdory rétorice slibující přistupovat nadále k viru SARS-CoV-2 jako k jiným sezónním respiračním onemocněním neumíme ve skutečnosti další evoluci viru předpovědět. Nelze například vyloučit situaci, kdy by příchod varianty s vyšší virulencí a účinnější schopností imunitního úniku vedl opět ke zvýšení rizika a zvládání vážných případů pomocí podobné léčby by vyžadovalo včasný záchyt osob s nákazou pomocí testování.

Obecné principy

Z dosavadní zkušenosti nejen v Česku víme, že nálada společnosti v důsledku jednání institucí a politiků vychází z dojmu a přání, že je epidemie u konce nebo že bude mít vždy už jen mírnou podobu. Dojmy a přání se však nutně nezakládají na faktech, jakkoliv se s nimi někdy mohou shodovat. Toto přirozené a časté zkreslení uvažování je třeba mít na paměti jak při hodnocení aktuální situace, tak i při odhadu budoucího vývoje.
Stát a státní aparát je po dvou letech trvání pandemie vybaven mnoha poznatky, procesy a nástroji k jejímu zvládání. Nadcházející období snížené virové nálože je třeba využít, mimo jiné, k inventarizaci poznatků, nově zavedených procesů a nástrojů ke zvládání epidemie. Jejich utřídění, vyhodnocení a analýza jejich dopadů vytvoří základ krizového scénáře pro další podobná ohrožení veřejného zdraví a v krátkodobé perspektivě rovněž hodnotný podklad pro případné řešení dalších epidemických vln SARS-CoV-2.
Poznatky, procesy a nástroje stát ne vždy dokáže v rozhodný moment aktivovat, komunikovat a zdůvodňovat. Včasná reakce je přitom podle dosavadních výzkumů klíčovým faktorem úspěchu [2]. V případě nástupu předchozích šesti vln se jednoznačně ukázalo, že reakční doba veřejných institucí není dostatečně rychlá. Proto je zásadní připravit a komunikovat možnosti různých scénářů vývoje a jejich řešení s předstihem.
Příprava možných scénářů a jejich řešení v předstihu sníží možnost spekulací o motivacích k těmto opatřením. Důležitá je i proto, že schopnost a ochota včasně reagovat, může být obdobně jako v předchozích letech omezena kvůli předvolební kampani k obecním a Senátním volbám konaných v říjnu 2022.
Do budoucna je vhodné zajistit, aby odborná doporučení byla publikována veřejně, transparentně a nezávisle na politické situaci. Ta mají tvořit podklad pro politické řízení epidemií.
Smyslem plánování je především předcházení budoucím škodám ve všech sférách fungování společnosti. Zvolený postup musí být vyhodnocen podle racionality rozhodnutí s omezenými informacemi v okamžiku rozhodování.
Strategická komunikace sama o sobě byla důležitou intervencí pro zvládání covidu. Důkladné, logické, srozumitelné a na datech založené zdůvodnění všech vydávaných opatření je důležité nejen pro odůvodnění opatření v případě soudního přezkumu, ale zejména pro jejich přijetí obyvatelstvem.
Epidemie je celospolečenským, nikoliv pouze zdravotnickým fenoménem. Z tohoto důvodu je třeba transformovat expertní týmy tak, aby tuto skutečnost reflektovalo jejich zastoupení. Mezioborové expertní týmy by neměly ve své činnosti ustávat ani v období nízké virové nálože. Zároveň je nutné posílit praktickou analytickou roli těchto týmů a personálně zajistit tuto kapacitu.

Obecná systémová doporučení

Na zvládnutí pandemie v Česku se naprosto zásadním způsobem podílela Armáda ČR, která se často ukázala jako jediná složka státu s dostatečnými schopnostmi v oblasti řízení procesů, logistiky a koordinace. Varujeme před scénářem, kdy se AČR vzhledem ke zlepšení situace z řešení problému stáhne, ale nedojde k žádnému přenosu znalostí a kompetencí. S ústupem epidemie je nutné zajistit zlepšení a rozvoj klíčových kompetencí u jiných složek státu u nichž chyběly, a to s využitím zkušeností a expertizy armádních expertů.
Zdravotnický systém Česka prokázal v předchozích vlnách velkou odolnost i výkonnost a akumuloval velké množství zkušeností a dat. Bylo by vhodné využít období klidu k důkladné retrospektivní analýze dat a zakotvení zkušeností do aktualizovaných pandemických plánů na všech úrovních, od vyšších územně-správních celků až po jednotlivá zdravotnická zařízení a složky Integrovaného záchranného systému. V případě zvýšeného tlaku na zdravotnická zařízení v budoucnosti tak bude možno optimálně využít zkušenosti z pandemie viru SARS-CoV-2 a minimalizovat improvizaci.
Doporučujeme všem relevantním institucím zajistit dostatečné personální obsazení a s ním související stabilní financování. Do pandemické připravenosti je třeba investovat a nelze očekávat, že nutné změny proběhnou za běžného provozu a při stávající agendě.

Doporučení v oblasti průběžného sledování vývoje

Je nutné dále pokračovat v surveillance variant viru SARS-CoV-2. Pro rutinní monitorování cirkulujících variant je třeba sekvenovat vzorky dodávané ze sentinelových laboratoří pravidelně každý týden. Je třeba sekvenovat alespoň 10 % všech pozitivních záchytů. V situaci minimální virové nálože v populaci je třeba zvážit sledování cirkulujících kmenů metodou dobrovolného testování obyvatelstva skrze rozesílání odběrových sad. Za tímto účelem je třeba posílit a udržovat kapacitu pracovníků v SZÚ a financovat provoz laboratoří, které sekvenaci zajišťují.
Před následující sezónou respiračních nákaz optimalizovat systém sentinelové surveillance akutních respiračních infekcí, včetně SARS-CoV-2, chřipky a RS virů.
Je vhodné investovat do nových metod surveillance, které se v době pandemie ukázaly jako velmi užitečné, avšak jen minimálně zatěžující obyvatelstvo. Slibné je například sledování přítomnosti viru v odpadních vodách, což je metoda, která by v budoucnu mohla být využita i pro jiné patogeny, případně jejich včasnou detekci. [3] [4] Monitorovací systém založený na tomto principu by se měl stát trvalou částí pandemické připravenosti.
Je vhodné průběžně sledovat vývoj imunitního stavu populace pomocí opakovaných serologických studií na reprezentativním vzorku. (Upozorňujeme, že proběhlé studie na nereprezentativních vzorcích nejsou zobecnitelné a proto jsou jen omezeně použitelné pro praktické rozhodování, bez ohledu na vysoký počet vzorků a související náklady)
Státní instituce by měly zřídit nebo vyčlenit kapacity na sledování vývoje v zahraničí, jak s ohledem na případné šíření viru, tak věcné porozumění a mapování kroků jednotlivých vlád. Tato role může být s ohledem na české Předsednictví Radě EU v II. pololetí tohoto roku velmi podstatná i z pohledu koordinace evropských politik.
Doporučujeme zachování preventivního testování hrazeného ze zdravotního pojištění alespoň v minimálním rozsahu (například jeden PCR a jeden antigenní test měsíčně). Preventivní testování zajišťuje důležitou součást zpětné vazby ohledně šíření viru a jeho kontinuita by proto neměla být přerušena ani v období nízké virové nálože ve společnosti. S poklesem virové nálože lze čekat, že počet testů a tedy i náklady na testy výrazně klesnou.

Doporučení v oblasti státních institucí

Po odeznění vlny realizovat zpětné zhodnocení fungování jednotlivých institucí a upravit jejich kompetence jak v rozměru faktického fungování a financování, tak případně i legislativního rámce nebo přesunu kompetencí mezi institucemi. Dosavadní data naznačují, že v dlouhodobém pohledu zasluhuje zásadní reformu systém vzdělávání a organizace péče o veřejné zdraví.
Připravit strategické plány pro různé scénáře na půdorysu mezirezortní a mezioborové spolupráce expertů uvnitř i vně státní správy. Strategie má posílit schopnost realizovat lokálně a regionálně cílená opatření. V případě covidu je třeba kromě vakcinace stavět na dobře známých levných opatřeních, jimiž v případě zhoršení situace na podzim bude opět vysoká dostupnost testování napříč regiony, kvalitní a flexibilní trasování a ochrana dýchacích cest. Případnou aktivaci opatření je nezbytné řídit daty, tedy zvolenými klíčovými ukazateli. Nikoliv “datumy”, tedy pevně danými dny.
Na základě strategických plánů s dostatečným předstihem připravit klíčová výběrová řízení tak, aby mohlo být v případě nepříznivého vývoje reagováno bezodkladně, nikoliv s několika týdenním zpožděním jako doposud.
Přehodnotit sortiment zásob státních hmotných rezerv tak, aby trvale zahrnoval dostatečné množství položek nezbytných ke zvládnutí případných dalších nástupů epidemických situací.

Infrastruktura

V současné době dochází k odstavení řady bodů infrastruktury spojených s očkováním, testováním a trasováním, které představují prvky efektivního řešení boje s epidemií. Je nezbytné postupovat tak, aby bylo možné tyto prvky infrastruktury v případě potřeby rychle aktivovat. Jedná se především o kapacity očkovací, testovací (jak odběrová místa, laboratoře, vnitřní procesy např. při testování ve školách či zaměstnání) a trasovací (např. externí callcentra). Zároveň je nutné po odeznění této vlny vyřešit výraznou nerovnováhu v regionální dostupnosti testovacích a očkovacích kapacit.
Investice do elektronizace řízení a vícestupňové koordinace lůžkových kapacit a do edukace personálu.
Česko by mělo aktivně participovat i v iniciativách krizového plánování přesahujících národní rámec, jako je iniciativa Evropské komise “European Health Union” [5], program C_19SPACE [6] a prioritizovat témata zvládání pandemie a resilience zdravotních systémů i v rámci svého předsednictví Evropské rady.

Legislativa

Legislativní rámec pro zvládání pandemie je zjevně nevyhovující a tento stav bude trvat i po novelizaci pandemického zákona (Zákon č. 94/2021 Sb. o mimořádných opatřeních při epidemii onemocnění COVID-19 a o změně některých souvisejících zákonů)
Vzhledem k běžné délce legislativního procesu je na systémově lepším legislativním rámci zdravotní bezpečnosti nutné začít pracovat již teď a období klidu využít k tomu, aby na podzim nemuselo v případě další vlny např. dojít k dalším vypjatým diskusím o dalším prodloužení pandemického zákona.

Komunikace: srozumitelnost, věrohodnost a předvídatelnost

I v období po ústupu současné vlny epidemie je potřeba pravidelně, srozumitelně a věcně komunikovat stav současného poznání, možná rizika vývoje a průběžné kroky, které jsou podnikány za účelem eliminace těchto rizik v budoucnu. Věcně hovořit o nákladech spojených s prevencí rizik a přípravou na jejich řešení a předcházet tak jejich možné skandalizaci.
Komunikační strategie vlády je podle výroků jejích představitelů postavena na zdůrazňování osobní odpovědnosti občanů. Vzhledem ke stavu současné veřejné debaty je třeba především posilovat důvěru společnosti ve schopnost vlády a veřejných institucí epidemickou situaci efektivně řešit. Nutnými podmínkami pro důvěru veřejnosti v řídící autority je srozumitelnost jak ve vztahu k obsahu jednotlivých vyjádření představitelů vlády, tak i srozumitelnost a předvídatelnost průběžně oznamovaných změn. I tato politická rozhodnutí o změnách dosavadních opatření by měla být založena na dostupných datech i analytických podkladech a musí být zjevná jejich vzájemná souvislost i očekávané dopady.
Apely na osobní zodpovědnost mohou být vždy jen dílčím prvkem působení na veřejnost. Ve společnosti jsou rozmanité proudy, z nich některé dokonce popírají existenci samotné epidemie, proto zjevně nebudou připraveny podílet se svojí osobní odpovědností na jejím řešení. Pro tu část společnosti, která apelu na osobní odpovědnost rozumí, je důležité, aby její naplnění neohrožovalo významně osobní odpovědnost za vlastní životní podmínky (například příjmovou stabilitu). Stát musí nastavit takové podmínky, aby zodpovědné jednání bylo podporováno nejen rétoricky, ale i prakticky, například dostatečnými kompenzacemi. Kromě volání po zodpovědnosti musí stát nastavit přehledná a srozumitelná pravidla, jejichž dodržování bude schopen v případě potřeby vynucovat.